別記様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　妙高市長　宛て
住所
代表者      　　 　 　　　　　　印
電話番号

妙高市妙高ふるさと暮らし応援事業補助金交付申請書

　妙高市妙高ふるさと暮らし応援事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
宿泊施設利用者	氏名	続柄	年齢及び学年	
	申請者	本人		
	同行者			
	同行者			
	同行者			
滞在予定日	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
見学希望物件番号	No.	No.	No.	
宿泊予定施設名	大滝荘・農家民宿（　　      　　　）	
本人誓約事項	私はこの申請書に記載する「宿泊施設利用者」について、同一世帯員であることを誓約します。　　氏　名　　　　　　　　　　　印	
添付書類：申請者の現住所を証明できるものの写し（住民票、免許証、保険証など）