別記様式第６号（第１０条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　妙高市長　宛て
住所
代表者      　　 　 　　　　　　印
電話番号

妙高市妙高ふるさと暮らし応援事業補助金実績報告書

　　　　年　月　日付け　第　　　号で交付決定のあった補助金について、妙高市妙高ふるさと暮らし応援事業補助金交付要綱第１０条の規定により、次のとおり実績を報告します。
宿泊施設名	大滝荘・農家民宿（　　      　　　）	
交付決定額	金　　　　　　　　円	
滞在日	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
宿泊施設利用者	氏名	続柄	年齢及び学年	
	申請者	本人		
	同行者			
	同行者			
	同行者			
見学物件番号	No.	No.	No.	
事業の感想		
添付書類：①宿泊施設の利用明細　②視察の実施がわかる写真